¿Cómo ve la situación actual en cuanto a la transmisión del VIH y otras ITS?
Comienzo por decir que el VIH como otra ITS más, debe ser contemplado en un amplio contexto junto al resto de infecciones. Estamos observando un incremento de algunas ITS, especialmente de la sífilis, pero un incremento continuo hasta la actualidad. A finales de los 90 nos percatamos de ello, y por ejemplo, con datos del Centro Sandoval, en el año 2002 vimos 95 casos de sífilis primaria o secundaria, y en el año 2008 fueron 358 casos, destacando que entre el 92% y el 93% de los casos se diagnostican en HSH (hombres que tienen relaciones sexuales con hombres). Sin embargo los HSH sólo representan un 30% del total de personas a quienes se les practica serologías en el Centro Sandoval, lo que significa que no están sobre-representados en la muestra pero sí en los resultados de las personas diagnosticadas de sífilis.
Esto mismo ocurre en el VIH, donde aproximadamente en el periodo 2007- 2008 alrededor del 40 % del total de personas que solicitaron la prueba del VIH eran HSH. En este periodo se diagnosticaron 495 pacientes, el 92% de ellos eran HSH, y el 66 % referían tener algún test VIH negativo previo. El 41 % eran inmigrantes, principalmente de Latinoamérica y el Caribe. Esto quiere decir que de cada 10 nuevos diagnósticos de VIH, 9 son HSH. El incremento de la incidencia de ITS como clamidia, gonococia, sífilis o VIH, no lo hemos observado en heterosexuales ni en mujeres que ejercen la prostitución.
Además vemos otro dato muy importante que ya presentamos en el pasado Congreso de GESIDA en Madrid. El 13% de los HSH que solicitaron por primera vez la prueba de VIH en el Centro Sandoval ya estaban infectados, y entre los HSH que ya se han hecho la prueba del VIH y les ha dado negativo, pero vuelven posteriormente al Centro Sandoval a repetirse la serología, un 4 ó 5 % resultan positivos.
De los 276 nuevos diagnósticos de VIH detectados en el Centro Sandoval en el año 2008 (5.771 serologías practicadas), el 75% tenía pruebas negativas previas. Mencionar que en Sandoval, cuando la persona solicita la prueba, se realiza una evaluación individual del riesgo para las ITS y se ofrece un consejo preventivo previo y posterior. Un dato de interés a destacar es que casi la mitad de las personas diagnosticadas achacan la transmisión del VIH a una relación de pareja.
Según datos del Grupo Epi-VIH provenientes de 19 clínicas de ITS/VIH en 12 Comunidades Autónoma, la prevalencia del VIH, en primera consulta, entre los HSH españoles se sitúa en el 8%, y entre los HSH latinoamericanos en torno al 18%.
Nos llama la atención la situación de las personas procedentes de Latinoamérica. Según hemos podido ver, estas personas generalmente vienen de lugares donde el estigma, la negación de orientación sexual y la represión sexual es algo común y al llegar a España se encuentran con un ambiente que propicia el aumento de las relaciones sexuales en personas con baja formación preventiva en lo que respecta a las ITS. Este hecho puede ser un factor determinante del alto número de personas latinoamericanas que adquieren el VIH y otras ITS tras su llegada a nuestro país.
Ante la situación anteriormente descrita, ¿qué crees que se debería hacer para posibilitar un cambio epidemiológico favorable?
Desde nuestro punto de vista, respecto a los HSH y a la población inmigrante, se debe trabajar en mejorar la PREVENCIÓN, el diagnóstico precoz y el acceso al tratamiento antirretroviral en condiciones óptimas. Las personas con responsabilidades en la Salud Pública deben tomar el toro por los cuernos. Conocer la verdadera situación epidemiológica y diseñar y aplicar efectivas intervenciones preventivas dirigidas específicamente a los colectivos más afectados, utilizando nuevas herramientas preventivas.
El diagnóstico precoz es clave para la reducción de las prácticas de riesgo y el adecuado acceso a los tratamientos y cuidados específicos.
El tratamiento antirretroviral no sólo evita el deterioro o la progresión de la enfermedad, sino que reduce muchísimo la infectividad de las personas que lo reciben.
Todas estas intervenciones deben tener en cuenta las características socioculturales de los colectivos destinatarios, en especial de los más vulnerables.
Una mayor sensibilización e información de la población general sobre los claros beneficios del diagnóstico precoz y del tratamiento antirretroviral, deberían ir acompañadas de un trabajo dirigido hacia el sistema sanitario, de forma que las personas profesionales de la salud sepan identificar de manera adecuada los marcadores clínicos o conductuales de los y las pacientes que acuden al sistema sanitario, con objeto de recomendar, desde su iniciativa, la conveniencia de practicar la serología del VIH, ante una posible evidencia. Esto debería ser aplicable tanto para la atención primaria como para la atención especializada (ginecología, dermatología, endocrinología, odontología, cirugía, etc.).
La accesibilidad al servicio sanitario que posibilite el diagnóstico precoz, y el acceso óptimo a los tratamientos, unido a una mayor sensibilización de la población y de los y las profesionales de la salud, podría reducir la tasa de diagnóstico tardío en nuestro país.
El diagnóstico precoz es mucho más frecuente en clínicas de ITS o en dispositivos no clínicos (ONG que realizan las pruebas diagnósticas de VIH). En este sentido, los datos que manejamos de nuestro Centro nos indican que un 6% de las personas con nuevo diagnóstico de VIH en 2008, tenían una enfermedad por VIH avanzada (menos de 200 CD4); un 14 % tenían menos de 350 CD4, que es el momento oportuno que se considera para comenzar el tratamiento, y el 80 % restante era un diagnóstico precoz, (más de 350 CD4). Valoramos que esta situación, donde el diagnóstico tardío en fases avanzadas, es infrecuente, se produce por la política de atención basada en la proximidad, donde se posibilita una accesibilidad máxima. Esto es lo que quiero decir cuando hablo de la importancia del acceso al sistema sanitario.
Dentro del Centro Sandoval se desarrolla un Programa de gran repercusión como es el dirigido a la atención a parejas serodiscordantes, donde se incluye el consejo reproductivo, ¿qué nos puedes contar al respecto?
El programa de atención a parejas serodiscordantes comenzó en abril del año 89 en el Centro Sandoval, y se puso en marcha focalizando la atención, fundamentalmente, sobre la persona que es seronegativa dentro de la pareja (que no vive con VIH). Esto se plantea así porque la persona que sí es seropositiva (que vive con VIH), está generalmente ya atendida por el sistema sanitario, y con frecuencia, recibe tratamiento antirretroviral (TAR), o bien, en seguimiento en el propio Centro Sandoval. Hicimos hincapié en la atención a la personas seronegativas con pareja seropositivas, porque no existía una atención específica para estas personas. Los principales objetivos del Programa eran y son: la evaluación de riesgo y el consejo preventivo (de forma reiterada y periódica); el diagnóstico precoz y el apoyo psicológico y social. Cuando hablamos de "evaluación de riesgo" nos centramos en la persona que no es VIH dentro de la pareja. Este riesgo también está relacionado con la situación clínica, inmunológica y virológica de la persona seropositiva en la pareja.
La intervención psicológica se contempla en muchas ocasiones como apoyo fundamental en este proceso, junto a la atención ginecológica y la atención social, tratando de brindar una atención integral.
Este Programa tiene más de 20 años y aún continúa teniendo mucho sentido y vigencia. Desde el comienzo hasta ahora hemos abierto historias clínicas a cerca de 1.000 parejas. Durante el seguimiento se han producido 5 casos de transmisión del VIH en el seno de estas parejas inicialmente serodiscordantes. Cabe destacar que ninguna de los 5 casos índice recibía tratamiento antirretroviral cuando se produjo la transmisión. Dicho de otra forma, no hemos observado ningún caso de transmisión del VIH en parejas serodiscordantes en las que la persona infectada recibía tratamiento antirretroviral, a pesar de que en algunos casos se mantenían relaciones sexuales sin protección. Eso nos da una idea sobre el nivel de reducción de la infectividad de las personas que se encuentran bajo tratamiento antirretroviral efectivo.
Esto lo exponemos teniendo en cuenta que la cohorte de parejas serodiscordantes de Sandoval es una de las más relevantes en Europa. Estos datos están reflejados en el artículo que ha publicado la cohorte Suiza que ha emitido un informe en base a estudios como el realizado en nuestro Centro en el que afirman que bajo terapia antirretroviral efectiva, con carga viral indetectable y en ausencia de ITS en ambos miembros de la pareja, el riesgo de infección es mínimo.
A partir del año 2002 se brinda consejo reproductivo como respuesta a una creciente demanda por parte de muchas de las parejas serodiscordantes atendidas, quienes manifestaban su deseo de ser padres y madres. Algunas de estas parejas habían fracasado en sus intentos utilizando la reproducción asistida y otras no tenían los medios suficientes para ello, o simplemente no deseaban recurrir a este tipo de técnicas. Ante esta situación y viendo que las parejas habían tomado la determinación de optar por la gestación natural, desde Sandoval se recomendaron algunas medidas para minimizar el riesgo de transmisión sexual del VIH. En ningún caso se ha recomendado a las parejas mantener relaciones sexuales sin protección, pero ante la determinación y la decisión de la pareja, se facilita una asistencia preventiva. Hay que destacar que algunas parejas vienen ya con experiencias de fracaso con técnicas de reproducción asistida en las que han empleado muchos recursos económicos. En los últimos años se han producido más de 100 embarazos naturales y ningún caso de transmisión sexual o vertical del VIH. Desde Sandoval hacemos hincapié en respetar las decisiones de las parejas.
Esta página de INFOSIDA es visitada por múltiples personas interesadas en el VIH o que están afectadas de forma directa o indirecta. ¿Qué les dirías desde tu experiencia?
En primer lugar, insistir en que evitar las prácticas de riesgo es la mejor forma de reducir la incidencia de ITS/VIH. En segundo lugar: el diagnóstico precoz. Es conveniente hacerse la prueba de detección del VIH si se ha mantenido alguna práctica de riesgo. Hay que perder el miedo al diagnóstico y a las terapias antirretrovirales. El miedo habría que experimentarlo ante la falta de tratamientos efectivos como ocurría antes de 1996. En el pasado disponíamos de pocos y malos recursos terapéuticos, pero afortunadamente ahora contamos con numerosos fármacos antirretrovirales enormemente efectivos que evitan la progresión de la enfermedad y permiten vivir muchísimos años con normalidad. La esperanza de vida de las personas con el VIH se ha prolongado enormemente.
En la actualidad el tratamiento ha posibilitado la vida de muchas personas, es una herramienta sumamente beneficiosa, con unos efectos adversos que se pueden tratar, o minimizar. Por tanto, del tratamiento sólo puede esperarse un claro balance positivo para la vida.
Además, cuando hablamos de tratamiento no sólo lo abordamos desde una perspectiva terapéutica, sino preventiva. Es clave para minimizar la infectividad de las personas que lo reciben, y por tanto, reducir el riesgo de transmisión. El tratamiento es una herramienta más para la prevención.
El preservativo es muy importante no olvidarlo, pero sin el tratamiento no se estaría controlando la pandemia. Ahora con la disponibilidad del tratamiento antirretroviral efectivo se comienza a estabilizar la pandemia, y seguro, que si seguimos tratando a los 5 millones de personas en el mundo que no reciben tratamiento y lo necesitan, la situación podría cambiar radicalmente.
Nuestro mensaje para todas las personas es claro (y nada novedoso): mejorar la prevención, aumentar significativamente el diagnóstico precoz y acceder al tratamiento antirretroviral en el momento óptimo, aspectos especialmente importantes para tratar de frenar al VIH.
Dr. Jorge Del Romero Guerrero
Coordinador del Centro Sanitario Sandoval (Madrid).
Vicepresidente de la Fundación FIT.
